Mirage de réforme

Journal de Montréal et Journal de Québec , le 29 septembre 2014. (JQ p.14 et JM p.32)

Jusqu’ici, la réforme Barrette me laisse de glace. Au fil des ans, les mirages de réforme administrative de notre système de santé ont été si nombreux que j’ai développé les symptômes d’une grave maladie : le « réformo-scepticisme ».

Chaque nouveau gouvernement nous promet de soigner la bête. C’est normal! Les partis politiques nouvellement élus sont tous affligés d’un biais pour l’action. Ils doivent montrer aux électeurs qu’ils ont les choses en main, qu’ils ont les solutions à tous les problèmes. La passivité d’un politicien est toujours lourdement pénalisée par l’électorat.

Je l’admets, le ministre Barrette a le sens du spectacle. Abolir 18 ASSS,  fusionner les 182 CSSS, créer des CISSS chargés de chapeauter les CJ, les CH, les CR et les CLSC, ça fait pour le moins sérieux. 

Ce brassage d’acronymes cherche sans doute à donner l’illusion que la réforme en cours est fondamentale, mais il n’en est rien. Ce qu’on sait à ce jour de la réforme Barrette ne sort pas des sentiers battus par les réformes précédentes : on concentre ou déconcentre l’administration d’un système fondamentalement centralisé.

Depuis les années 1970, notre système reste lourdement financé par l’État. Il a toujours été contrôlé et financé par l’autorité centrale, c'est-à-dire le ministère de la Santé et, ultimement, le Conseil du trésor qui procède à l’allocation des budgets. Or, ce n’est pas en brassant les structures et en renforçant le pouvoir du Ministre sur l’administration qu’on révolutionne les services aux usagers et qu’on change la culture du système.

Le seul élément de la réforme Barrette qui pourrait éventuellement rapprocher l’usager des choix budgétaires en santé, c’est le financement des organismes par activité. On dit que ce projet de loi serait le prélude à un financement basé sur le volume d’activités des établissements, et non plus simplement sur la reconduction historique des budgets.

Comme proposé dans un rapport d’experts déposé en février dernier, une telle réforme viserait à établir un lien direct entre le patient, les soins prodigués et leur financement. Dans la mesure où les revenus des établissements dépendraient du volume de services rendus et du nombre de clients qu’ils attirent, on présume qu’ils seraient incités à offrir des services mieux adaptés aux attentes de leur clientèle.

Évidemment, un tel mode de financement s’apparente à la tarification à l'acte chez les médecins, un système qui n’est pas sans reproches. Malgré tout, cette mesure pourrait inverser la tendance qu’ont plusieurs de restreindre l’offre de service pour équilibrer le budget qui leur est consenti par Ministère.

Financement par activité ou non, il reste qu’on ne pourra jamais dépolitiser notre système de santé tout en conservant un financement principalement public. Comme nous le rappelle le professeur Gérard Bélanger dans L’économique de la santé et l’État providence, il y a un vieux dicton qui dit : « Who pays the piper calls the tune ». Aussi, tant que le gouvernement refusera une plus grande ouverture au privé en santé, c’est lui qui choisira la musique!

Faire confiance à la libre négociation

Journal de Québec et Journal de Montréal, dimanche le 21 septembre 2014 (JQ p.14 et JM p. 26)

Le professeur Pierre Fortin et l’ex-ministre Claude Castonguay suggèrent de mettre sur pied un régime provincial unique pour l’ensemble des employés municipaux du Québec. Cette proposition est pour le moins curieuse : c’est comme s’il fallait davantage de centralisation pour corriger les défaillances d’un système déjà trop centralisé.

Ils n’ont cependant pas tort sur leur diagnostic. Les régimes de retraite dont bénéficient les employés municipaux sont le produit de règles de négociation « prosyndicales » imposées jadis par le gouvernement. À l’inverse, le projet de loi 3 se veut principalement « promunicipalités » : comme si le législateur provincial voulait s’absoudre de ses erreurs en déshabillant Roger pour habiller… Régis!

La libre négociation

Plutôt que de maintenir un cadre de négociation reposant sur des tractations entre gouvernement, municipalités et grandes centrales syndicales, ne serait-il pas préférable de s’attaquer aux vices du présent système? Pourquoi ne pas mettre en place un cadre de négociation décentralisé où prévaudrait un véritable équilibre des forces en présence?

Pour ce faire, le gouvernement n’aurait qu’à laisser les municipalités libres de négocier ce qu’elles veulent avec leurs employés, et à lever les contraintes qui corrompent l’actuel processus de négociations.

Dans un processus où une municipalité n’aurait qu’à tenir compte de sa capacité budgétaire et de la santé financière de son régime de retraite, il y a lieu de croire que les négociations se poursuivraient jusqu’à ce qu’on trouve une possibilité d’échange mutuellement avantageuse pour les parties. Une solution « gagnant-gagnant » tant pour les municipalités que pour les travailleurs.

Dans ce système décentralisé, le gouvernement du Québec ne serait plus responsable des pots cassés. Ce dernier devrait donc décliner, dès le départ, toute responsabilité à l’égard d’éventuels déficits. Néanmoins, afin de s’assurer que la libre négociation s’amorce sur des bases saines, il pourrait reconnaître sa part de responsabilité dans les déficits passés et en assumer, comme l’ont suggéré Fortin et Castonguay, une part significative.

Rétablir l’équilibre des forces

Évidemment, pour qu’un tel système fonctionne, il faudrait éliminer les entraves à la libre négociation et rétablir l’équilibre des forces à la table de négociation.

Pour ce faire,  le gouvernement Couillard devrait minimalement : 1) retirer son projet de loi « proemployeur » qui constitue une épée de Damoclès sur les éventuelles négociations; 2) modifier le Code du travail pour permettre le droit de lock-out aux municipalités et rendre l’arbitrage volontaire.

En balisant de manière stricte les enjeux de négociations futurs, le projet de loi 3 fait surtout écho aux municipalités qui ont failli à leur responsabilité fiduciaire, et pénalisent celles qui ont géré leur régime de retraite de manière responsable. Le gouvernement s’adonne encore une fois à ce qu’il fait de mieux : accorder des privilèges à ceux qui crient le plus fort.

À moins qu’on vise à perpétuer la logique collectiviste qui nous a conduits au présent marasme, il faut confier la gestion des régimes de retraite à des municipalités responsables et faire confiance à la libre négociation.