dimanche 28 septembre 2014

Mirage de réforme


Journal de Montréal et Journal de Québec , le 29 septembre 2014. (JQ p.14 et JM p.32)
Jusqu’ici, la réforme Barrette me laisse de glace. Au fil des ans, les mirages de réforme administrative de notre système de santé ont été si nombreux que j’ai développé les symptômes d’une grave maladie : le « réformo-scepticisme ».
Chaque nouveau gouvernement nous promet de soigner la bête. C’est normal! Les partis politiques nouvellement élus sont tous affligés d’un biais pour l’action. Ils doivent montrer aux électeurs qu’ils ont les choses en main, qu’ils ont les solutions à tous les problèmes. La passivité d’un politicien est toujours lourdement pénalisée par l’électorat.
Je l’admets, le ministre Barrette a le sens du spectacle. Abolir 18 ASSS,  fusionner les 182 CSSS, créer des CISSS chargés de chapeauter les CJ, les CH, les CR et les CLSC, ça fait pour le moins sérieux. 
Ce brassage d’acronymes cherche sans doute à donner l’illusion que la réforme en cours est fondamentale, mais il n’en est rien. Ce qu’on sait à ce jour de la réforme Barrette ne sort pas des sentiers battus par les réformes précédentes : on concentre ou déconcentre l’administration d’un système fondamentalement centralisé.
Depuis les années 1970, notre système reste lourdement financé par l’État. Il a toujours été contrôlé et financé par l’autorité centrale, c'est-à-dire le ministère de la Santé et, ultimement, le Conseil du trésor qui procède à l’allocation des budgets. Or, ce n’est pas en brassant les structures et en renforçant le pouvoir du Ministre sur l’administration qu’on révolutionne les services aux usagers et qu’on change la culture du système.
Le seul élément de la réforme Barrette qui pourrait éventuellement rapprocher l’usager des choix budgétaires en santé, c’est le financement des organismes par activité. On dit que ce projet de loi serait le prélude à un financement basé sur le volume d’activités des établissements, et non plus simplement sur la reconduction historique des budgets.
Comme proposé dans un rapport d’experts déposé en février dernier, une telle réforme viserait à établir un lien direct entre le patient, les soins prodigués et leur financement. Dans la mesure où les revenus des établissements dépendraient du volume de services rendus et du nombre de clients qu’ils attirent, on présume qu’ils seraient incités à offrir des services mieux adaptés aux attentes de leur clientèle.
Évidemment, un tel mode de financement s’apparente à la tarification à l'acte chez les médecins, un système qui n’est pas sans reproches. Malgré tout, cette mesure pourrait inverser la tendance qu’ont plusieurs de restreindre l’offre de service pour équilibrer le budget qui leur est consenti par Ministère.
Financement par activité ou non, il reste qu’on ne pourra jamais dépolitiser notre système de santé tout en conservant un financement principalement public. Comme nous le rappelle le professeur Gérard Bélanger dans L’économique de la santé et l’État providence, il y a un vieux dicton qui dit : « Who pays the piper calls the tune ». Aussi, tant que le gouvernement refusera une plus grande ouverture au privé en santé, c’est lui qui choisira la musique!

dimanche 21 septembre 2014

Faire confiance à la libre négociation

Journal de Québec et Journal de Montréal, dimanche le 21 septembre 2014 (JQ p.14 et JM p. 26)


Le professeur Pierre Fortin et l’ex-ministre Claude Castonguay suggèrent de mettre sur pied un régime provincial unique pour l’ensemble des employés municipaux du Québec. Cette proposition est pour le moins curieuse : c’est comme s’il fallait davantage de centralisation pour corriger les défaillances d’un système déjà trop centralisé.
Ils n’ont cependant pas tort sur leur diagnostic. Les régimes de retraite dont bénéficient les employés municipaux sont le produit de règles de négociation « prosyndicales » imposées jadis par le gouvernement. À l’inverse, le projet de loi 3 se veut principalement « promunicipalités » : comme si le législateur provincial voulait s’absoudre de ses erreurs en déshabillant Roger pour habiller… Régis!
La libre négociation
Plutôt que de maintenir un cadre de négociation reposant sur des tractations entre gouvernement, municipalités et grandes centrales syndicales, ne serait-il pas préférable de s’attaquer aux vices du présent système? Pourquoi ne pas mettre en place un cadre de négociation décentralisé où prévaudrait un véritable équilibre des forces en présence?
Pour ce faire, le gouvernement n’aurait qu’à laisser les municipalités libres de négocier ce qu’elles veulent avec leurs employés, et à lever les contraintes qui corrompent l’actuel processus de négociations.
Dans un processus où une municipalité n’aurait qu’à tenir compte de sa capacité budgétaire et de la santé financière de son régime de retraite, il y a lieu de croire que les négociations se poursuivraient jusqu’à ce qu’on trouve une possibilité d’échange mutuellement avantageuse pour les parties. Une solution « gagnant-gagnant » tant pour les municipalités que pour les travailleurs.
Dans ce système décentralisé, le gouvernement du Québec ne serait plus responsable des pots cassés. Ce dernier devrait donc décliner, dès le départ, toute responsabilité à l’égard d’éventuels déficits. Néanmoins, afin de s’assurer que la libre négociation s’amorce sur des bases saines, il pourrait reconnaître sa part de responsabilité dans les déficits passés et en assumer, comme l’ont suggéré Fortin et Castonguay, une part significative.
Rétablir l’équilibre des forces
Évidemment, pour qu’un tel système fonctionne, il faudrait éliminer les entraves à la libre négociation et rétablir l’équilibre des forces à la table de négociation.
Pour ce faire,  le gouvernement Couillard devrait minimalement : 1) retirer son projet de loi « proemployeur » qui constitue une épée de Damoclès sur les éventuelles négociations; 2) modifier le Code du travail pour permettre le droit de lock-out aux municipalités et rendre l’arbitrage volontaire.
En balisant de manière stricte les enjeux de négociations futurs, le projet de loi 3 fait surtout écho aux municipalités qui ont failli à leur responsabilité fiduciaire, et pénalisent celles qui ont géré leur régime de retraite de manière responsable. Le gouvernement s’adonne encore une fois à ce qu’il fait de mieux : accorder des privilèges à ceux qui crient le plus fort.
À moins qu’on vise à perpétuer la logique collectiviste qui nous a conduits au présent marasme, il faut confier la gestion des régimes de retraite à des municipalités responsables et faire confiance à la libre négociation.

lundi 8 septembre 2014

Une évaluation contingente plutôt qu’une consultation bidon


Journal de Montréal et Journal de Québec, lundi le 8 septembre 2014, (JQ p.14) (JM p.40)

Le gouvernement Couillard ne ménage pas ses efforts pour vendre son exercice de révision des programmes. Malgré tout, les sceptiques restent nombreux. Et ce n’est pas l’annonce d’une consultation publique par internet qui va changer les perceptions.

Il ne suffit pas d’ouvrir une tribune web aux suggestions du public pour légitimer des coupes dans les services de l’État. On aura beau vouloir nous faire croire que la présente révision de programmes s’appuie sur la volonté du peuple, tous ont encore en mémoire la consultation bidon réalisée par le PQ en marge de son projet de Charte des valeurs. Un maquillage de démocratie pour camoufler l’arbitraire politique!

La principale faiblesse de ces « vox pop », c’est qu’ils donnent l’impression que les éventuels gagnants de la démarche seront ceux qui crieront le plus fort; ceux qui ont des intérêts particuliers à défendre et qui se mobiliseront pour inonder de commentaires le site de consultation gouvernemental.

Évidemment, vouloir mesurer les préférences des citoyens sur d’éventuelles coupes budgétaires est une démarche louable. Le problème, c’est que ce n’est pas simple.

La difficulté tient surtout au fait que les services publics sont généralement offerts gratuitement ou tarifés à des prix dérisoires par des monopoles d’État. Aussi, les commentaires exprimés sur le site de la Commission de révision permanente des programmes risquent d’être très différents des préférences révélées par un consommateur sur un marché concurrentiel. L’illusion de la gratuité, vous savez!

L'évaluation contingente
Si le gouvernement veut vraiment que la population l’aide à identifier les programmes et organismes qui doivent faire l’objet de coupe dans le prochain budget, il pourrait mettre un peu de rigueur dans son instrument de consultation et l’apparenter à une évaluation contingente.

L'évaluation contingente est une technique utilisée par les économistes pour donner une valeur aux biens ou aux services que l'on ne trouve pas sur le marché. Il s'agit d'une approche qui consiste à mesurer la disposition à payer des citoyens pour les biens ou services qui lui sont offerts par l’État. Par exemple, combien seriez-vous prêt à payer, par jour, pour confier votre enfant à un CPE?
En ayant une mesure de la disposition à payer pour ses programmes, le gouvernement pourrait ensuite les comparer et les ordonnancer en fonction de leur valeur ajoutée pour les usagers. Il pourrait alors décider de couper les programmes que ces derniers valorisent le moins; dans ce qui leur fait le moins mal finalement.
Il pourrait également mesurer les sacrifices que les citoyens sont disposés à faire pour l’aider à économiser les 3,2 milliards de $ nécessaires au prochain équilibre budgétaire. Si des services publics apportent aux Québécois un quelconque bien-être, on peut présumer que ces derniers seront disposés à payer voire à accepter une augmentation d’impôt pour les maintenir.

Ce n’est pas en jetant de la poudre aux yeux qu’on atténuera les résistances du citoyen à l’égard des prochaines coupes budgétaires. C’est seulement en le convainquant du sérieux de la démarche.